各保険制度には、医療費が高額になった際に家計への負担を軽減する「高額療養費制度」があります。
この制度は、1か月にかかる医療費が一定の自己負担限度額を超えた場合に、超えた分を国や保険者から補助してもらえる制度です。
今回は、この制度の仕組みや使い方について詳しく解説していたいと思います。
高額療養費制度の仕組み
高額療養費制度は、1か月にかかった医療費が自己負担限度額を超えると、その超えた分を補填してもらえいる制度です。
例えば、総医療費が100万円かかった場合、高額療養費制度を使わないと、自己負担額は3割の30万円となりますが、（70歳から74歳は2割の20万円、75歳以上は1割の10万円）高額療養費制度を使用すると限度額まで自己負担額を抑えることができます。
この限度額は所得に応じて設定されています。
例えば、収入が約370万～770万円の人の場合（区分エ）、自己負担額は「80,100円+（総医療費－267,000円）×1％」という計算式で算出されます。
仮に総医療費が100万円だとすると、87,430円で済むことになります。
また、療養を受けた月以前の1年間に、3ヵ月以上の高額療養費の支給を受けた（限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む）場合には、4ヵ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。
下記が限度額の表となりますのでご覧ください。
70歳未満の方の区分
| 所得区分 | 自己負担限度額 | 多数該当 |
| ①区分ア （標準報酬月額83万円以上の方） （報酬月額81万円以上の方） | 252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ | 140,100円 |
| ② 区分イ （標準報酬月額53万〜79万円の方） （報酬月額51万5千円以上〜81万円未満の方） | 167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ | 93,000円 |
| ③ 区分ウ （標準報酬月額28万〜50万円の方） （報酬月額27万円以上〜51万5千円未満の方） | 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ | 44,400円 |
| ④ 区分エ （標準報酬月額26万円以下の方） （報酬月額27万円未満の方） | 57,600円 | 44,400円 |
| ⑤ 区分オ（低所得者） （被保険者が市区町村民税の非課税者等） | 35,400円 | 24,600円 |
70歳以上の方の区分（前期高齢者、後期高齢者）
| 所得区分 | 自己負担限度額 | ||
| 外来（個人ごと） | 外来・入院（世帯） | ||
| ① 現役並み所得者 | 現役並みⅢ （標準報酬月額83万円以上で高齢受給 者証の負担割合が3割の方） | 252,600円+（総医療費-842,000円）×1％ ［多数該当：140,100円］ | |
| 現役並みⅡ （標準報酬月額53万〜79万円で高齢受 給者証の負担割合が3割の方） | 167,400円+（総医療費-558,000円）×1％ ［多数該当：93,000円］ | ||
| 現役並みⅠ （標準報酬月額28万〜50万円で高齢受 給者証の負担割合が3割の方） | 80,100円+（総医療費-267,000円）×1％ ［多数該当：44,400円］ | ||
| ② 一般所得者 （①および③以外の方） | 18,000円 （年間上限14.4万円） | 57,600円 ［多数該当：44,400円］ | |
| ③ 低所得者 | Ⅱ（※1） | 8,000円 | 24,600円 |
| Ⅰ（※2） | 15,000円 | ||
※1 被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合
※2 被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合
食事代
| 所得区分 | 1食当たりの食事代 |
| 70歳未満の「区分オ」 70歳以上の「低所得者Ⅰ」「低所得者Ⅱ」 | 230円 |
| 上記以外（適応外） | 490円 |
食事代につきましては基本的には高額療養費制度の対象外となります。
しかし、70歳未満の「区分オ」、70歳以上の「低所得者Ⅰ」、「低所得者Ⅱ」の3区分については1食あたり230円と減額されます。
対象となる費用
高額療養費制度の対象となる医療費は、基本的に健康保険が適用されるものが対象となります。
例えば入院料、処置、手術、薬剤代などが含まれますが、自由診療や先進医療、差額ベッド代等の自費で支払うものには対象外です。
また、同じ世帯にいる家族の医療費は「世帯合算」として合算可能です。
例えば、家族がそれぞれ治療を受けて21,000円以上の自己負担が発生した場合、それらを合算して高額療養費制度の対象とすることができます。
高額療養費制度の申請方法
高額療養費制度を利用するためには、基本的に事前の申請が必要です。
申請後に届く「限度額適用認定証」という証明書を医療機関に提出することで、事前に自己負担額を抑えることができます。
最近では病院がオンライン資格確認システムを導入しているところもあり、患者側が同意すればその場で限度額を適用する事ができる病院もでてきています。しかし、まだすべての病院がオンライン資格確認システムを導入しているわけではないので、窓口に確認してみるといいといいでしょう。
健康保険組合によっては、自動的に払い戻しが行われる場合もありますので、加入している保険に確認するとよいでしょう。
高額療養費制度の注意点
高額療養費制度にはいくつかの注意点もあります。
例えば、月をまたいだ入院や治療費は、それぞれの月ごとに計算されます。制度を最大限に活用するには、可能であれば月初めに治療を開始することが望ましいです。
また、保険適用外の治療や（自由診療、先進医療等）差額ベッド代など自費で支払う部分については高額療養費制度の対象となりませんので、これらの費用には別途注意が必要です。
まとめ
高額療養費制度は、突然の高額な医療費によって家計が圧迫されることを防ぐための重要な制度です。
所得に応じて自己負担額が変わり、家族の医療費も合算できるなど、多くの人が利用できる仕組みが整っています。
ただし、申請の方法や対象外の費用については事前に確認しておくことが重要です。
この制度をうまく活用し、必要な医療を安心して受けられる環境を整えましょう。
